2009/10/12

如何“殲滅”惡性淋巴瘤

如何“殲滅”惡性淋巴瘤


2009-06-09 14:07:29 華夏經緯網

近20年來何傑金氏病的藥物治療有了很大進步,最主要是由於治療策略上的改進和有效聯合化療方案的增多。目前多數研究單位對Ⅲ~Ⅳ期何傑金氏病的治愈率已超過50%。 在我國惡性淋巴瘤雖相對少見,但近年來新發病例逐年上升,每年至少超過25000例,而在歐洲、美洲和澳大利亞等西方國家的發病率可高達11/10萬~18/10萬,略高於各類白血病的總和。

(一)治療原則

1.何傑金氏病的治療原則

(1)ⅠA、ⅡA期:以放射治療為主,如有大的縱隔腫塊,應採用化療與放療綜合;病理為淋巴細胞消減型,應用全淋巴結放射。

(2)ⅡB期:一般採用全淋巴結放射,也可單用聯合化療。

(3)Ⅲ1A:單純放射治療。

(4)Ⅲ2A期:放射與化療綜合治療。

(5)ⅢB期:單用化療或化療加放療。

(6)Ⅳ期:單用化療

2.非何傑金氏淋巴瘤的治療原則

(1)低度惡性:點I、Ⅱ期:大多采用放療,放療後應用化療不能解決數年後仍復發的問題。點Ⅲ、Ⅳ期:大多采用化療。

(2)中度惡性:I期病人可單用放療。Ⅱ期以上採用以阿黴素為主的化療方案。

(3)高度惡性:淋巴母細胞型淋巴瘤,採用白血病樣治療方案。

3.手術作為治療手段的惡性淋巴瘤適應症很局限,而且治愈率也低,常需輔以放療或化療。

(二)外科治療

1.胃腸道惡性淋巴瘤的手術治療

原發性胃腸道惡性淋巴瘤應強調手術治療。可明確病變部位、切除病變組織和制訂治療計劃,淋巴瘤的切除率較癌腫要高。胃淋巴瘤可行胃次全切除,全胃切除應慎用。腸道淋巴瘤則可切除局部病灶腸管及相應係膜。對於切除不盡的瘤體,可于術中置銀夾固定,以便術後放療。

2.泌尿生殖系統惡性淋巴瘤的手術治療

原發于腎臟、膀胱、睪丸、卵巢和子宮等器官的惡性淋巴瘤均宜早期手術切除,術後再給放療或化療。

3.脾臟惡性淋巴瘤的手術治療

原發于脾臟的惡性淋巴瘤很少見。術前與其他脾腫瘤較難鑒別,術後病理回報可以確診。I~Ⅱ期病例單純手術切除5年生存率為40%,若術後輔以化療或放療可提高到60%。

(三)化學治療

1.何傑金氏病的化療:

近20年來何傑金氏病的 藥物 治療有了很大進步,最主要是由於治療策略上的改進和有效聯合化療方案的增多。目前多數研究單位對Ⅲ~Ⅳ期何傑金氏病的治愈率已超過50%。單藥對何傑金氏病的療效一般在40%~70%。值得重視的是某些 藥物 單用也能取得完全緩解,如HN2的完全緩解率為13%、CTX為12%、PCB(甲基芐肼)為38%,VCR為36%、VLB(長春花鹼)為30%,但療效很少能超過半年以上。

聯合化療主要適用於ⅠB、ⅡB、Ⅲ2A、ⅢB、Ⅳ期及縱隔大腫塊的病例。應用的最廣泛方案是氮芥(M)、長春新鹼(O)、甲基芐肼(P)、強的松(P),簡稱MOPP方案。要獲得最佳治療效果, 藥物 必須足量並按規定時間給予。儘管2~3個週期治療後大多數病人已達完全緩解,通常仍要治療6個週期。獲得完全緩解後無論如何也應再治療2週期。近年來的研究表明,最有效的聯合化療方案為按照MOPP構成原則組成的阿黴素(A)、博萊黴素(B)、長春花鹼(V)加氮烯咪胺(D),簡稱ABVD方案。此方案的完全緩解率為75%,與MOPP方案無交叉耐藥性,對MOPP無效的病例用ABVD方案治療75%~80%可緩解。常用聯合化療方案見表29-2和29-3。

2.非何傑金氏淋巴瘤的化療

目前還沒有很成熟的治療NHL的首選化療方案。由於NHL的組織學類型複雜,病人個體的差異也很大,因此在選擇治療方案時對於腫瘤的惡性程度、發病部位、病人的一般狀況。如:年齡、有無全身症狀及骨髓功能是否健全等因素都應考慮到。

(1)低度惡性淋巴瘤的治療:這類淋巴瘤病情緩和、病程綿長,宜選用較緩和的化療方案,對Ⅲ、Ⅳ期低度惡性淋巴瘤可選用多藥聯合方案。特別是初治病人一定要爭取達到完全緩解或部分緩解,還要避免不必要的治療、以防止和減少遠期毒性或骨髓抑制。常用的化療方案有COP、COPP、CHOP方案。

(2)中度惡性淋巴瘤的治療:可佔NHL的60%,在西方國家大部分為B細胞來源,但可有20%為T細胞來源,這些病人有時被稱之為“周圍T細胞淋巴瘤”。多數學者認為,影響進展性NHL預後的重要因素有:病人的一般情況,腫塊是否超過10cm,多處結外器官受侵、B症狀等。年齡也是影響預後的因素,可能與對治療的耐受性有關。對中度惡性的非何傑金淋巴瘤的治療目前意見比較一致。可選用的方案有COP、COPP或MOPP、CHOP等。一般完全緩解率在50%~80%。對於瀰漫性組織細胞型,CHOP、COMA或COMLA方案的療效較好。

(3)高度惡性淋巴瘤的治療:這組病人的治療相當困難,化學治療對 兒童 病人療效較好,有效率可達85%~95%,但多在1年內復發。免疫母細胞淋巴瘤是一預後差的亞型,好發于 兒童 及年輕人,中位年齡為24.5歲,男女之比可高達2.5~5:1。淋巴母細胞型淋巴瘤縱隔侵犯發生率高達42%,最後約50%轉為白血病。目前常採用與急性白血病相似的方案來治療此病,即積極的誘導治療、鞏固治療、早期中樞神經系統預防以及長期維持治療。

小無裂細胞淋巴瘤可以是Burkitt淋巴瘤或非Burkitt淋巴瘤。成人中小無裂細胞比瀰漫型大細胞淋巴瘤更少見,較好的化療方案為COM和COMP方案。

(四)放射治療

1.何傑金氏病的放射治療

放射治療原則除根據分期而定外,還要考慮病變的部位、病理、年齡等因素。若ⅠA病人病灶位於右上頸,因膈下侵犯機會較少,可單用斗篷野;如病灶位於左頸,因膈下侵犯多見,故照射範圍除斗篷野外,至少還要包括腹主動脈旁和脾臟。又如在ⅠB、ⅡB中,如病理屬於混合細胞型或淋巴細胞缺乏型,則在用全淋巴區照射後最好加用化療。對於年齡小于10歲或大於60歲的病人,因對放射耐受差,放射野不宜太大,一般多采用局部照射。

(1)腫瘤根治劑量:上海醫科大學腫瘤 醫院 採用的腫瘤根治劑量是45Gy/6周;對腫瘤較大、退縮慢,可把局部劑量提高到50Gy左右。

(2)預防照射:十多年來根據Rosenberg-Kaplan假設認為腫瘤是單中心發生的,主要沿鄰近淋巴結轉移,因此放射治療不僅要包括臨床發現腫瘤的區域,而且要對鄰近部位淋巴結區域進行預防照射,這種觀點的改變,使何傑金氏病的治療效果有了顯著的提高。

(3)放射線的選擇:目前多采用60Co或4~8MeVX線。

2.非何傑金氏淋巴瘤的放射治療

(1)腫瘤的根治劑量及放療原則:非何傑金氏淋巴瘤的最適劑量,不像何傑金氏病那樣明確,諸多的臨床報道所採用的劑量亦很不統一。對於瀰漫型非何傑金氏淋巴瘤,可給予40~50Gy/5~6周,對於濾泡型可以酌減,尤其原發于淺表淋巴結。但對於瀰漫型組織細胞型,因對放射不敏感,易發生局部復發,局部控制量應50~60Gy。若巨大腫塊或照射後殘留,局部追加劑量5~10Gy。對於原發于頭頸部的可給予45~55Gy。

(2)結內型非何傑金氏淋巴瘤的放射治療:根據組織學上的預後好差和分期不同,其放療原則為:點預後好I、Ⅱ期:大多采用單純放療,主張採用累及野照射,不一定採用擴大野照射。點預後好,Ⅲ、Ⅳ期:大多采用化療。若治療前病灶大於7~10cm或化療後病灶不能全消的患者,可以加用局部放療。點預後差,I、Ⅱ期:採用強烈聯合化療加累及野照射,放療後再加聯合化療。點預後差,Ⅲ、Ⅳ期:本型淋巴瘤發展較快,故應早期用強烈化療,病灶若不易全消,可以再補充局部放療。

(3)結外型非何傑金氏淋巴瘤的放射治療:原發于咽淋巴環的早期病例可用放射治療來控制,放射治療應包括整個咽淋巴環及頸淋巴結,一般給予腫瘤量40~60Gy,原發于鼻腔的病灶,照射野包括鼻腔及受侵犯的副鼻竇,預防照射鼻咽,以鼻前野為主野,二耳前野為副野,腫瘤根治劑量為55Gy/5~6周,預防劑量為40~45Gy;原發于上頜竇的病灶,設野同上頜竇癌,較上領竇癌照射範圍大些,腫瘤根治量55Gy/5~6周,放療後不作手術治療,腹腔原發性惡性淋巴瘤的單純放射治療效果較差,多與手術或化療聯合應用。放射治療技術因病變部位而異,可行全腹腔照射、局部區域性照射及腫瘤區照射。其適應症為:點根治性手術,腫瘤侵犯漿膜或有區域淋巴結受累。點根治性手術,為多中心病灶,或腫塊直徑>7cm。點切緣有腫瘤或有周圍臟器的直接侵犯。點術後局部復發。其放射劑量,大多數作者認為在25Gy~50Gy,而以35Gy以上較好。預防量一般要在30Gy以上,治療量一般要在40Gy以上,劑量過低,達不到預防和治療作用。(39健康網社區)
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腫瘤中淋巴瘤治愈率最高


2009-06-09 14:12:08 華夏經緯網
淋巴組織發生癌病變就是所謂的惡性淋巴肉瘤,簡稱作淋巴瘤,主要是因為淋巴細胞的不正常增生。

淋巴瘤主要起源於身上的淋巴結,包括我們表面摸得到的頸部、腋下、腹股溝的淋巴結,以及在身體內部、胸部縱隔腔或腹部主動脈兩側的淋巴結,一直到腹股溝的淋巴結,也有少數淋巴瘤是發生在淋巴結以外的其他器官,如胃、口咽、鼻腔等的淋巴組織,大約佔所有淋巴瘤的5~10%。

淋巴瘤依據病理上形態,主要分為兩種,一是「何傑金氏淋巴瘤」,另一種是「非何傑金氏淋巴瘤」。這兩種疾病在東西方國家,比例有所不同;在東方國家包括日本、中國大陸,都是以非何傑金氏淋巴瘤為多,在台灣90%以上為非何傑金氏淋巴瘤。

近幾年來醫藥資訊的發達,讓國人對於癌症的認知增加,同時對於身上有異常增大的淋巴結也提高警覺性,也促成淋巴瘤的發生率急速增加,當前已經名列台灣癌症死亡率排行榜的前10名。

要確定淋巴結腫大是否就是惡性的淋巴瘤,第一步一定得經過組織切片,由血液病理專家來證實,並確認為何種淋巴瘤。

在惡性度上又分為低度、中度、高度,然後再經過血液腫瘤科醫師對於淋巴瘤做臨床分期,淋巴瘤主要治療方案是化學治療,並非是手術切除治療。第一期或是第二期可採取化學治療加上局部放射線治療,第參期或是第四期必須接受全身性的靜脈化學治療。

在非何傑金氏淋巴瘤當中,以B細胞瀰漫性大細胞淋巴瘤 (Diffuse Large B-Cell Lymphoma,DLBCL) 最為常見,約佔所有淋巴瘤中的35%。

由於90%的非何傑金氏淋巴瘤的B細胞上會有CD-20表面抗垣的表現,現今發展出生物製劑治療,也就是所謂的標靶治療,為抗CD-20的單株抗體製劑 Rituximab (商品名: Mabthera莫須瘤),是利用與CD-20表面抗垣結合,引起體內免疫反應,達到消滅淋巴瘤細胞的目的。這種標靶治療的另一個好處是,不傷及無辜的正常細胞,也因此減少病人的不適感。

在國外大規模的研究報告中指出,標靶治療合併常規化學處方,可以大幅提高整體緩解率、存活率及延長存活期。完全緩解率約可達百分之五十以上,而將近九成的病患其腫瘤則有明顯的縮小,對於第一期或第二期淋巴瘤的預後也因此有顯著的進展,5年存活率可以有80~90%, 第參期或是第四期的五年存活率則有30~50%。

莫須瘤這類的標靶治療藥物也獲得健保核準,適用於並用常規化學治療CHOP或其他化學療法用於CD20抗垣陽性的B瀰漫性大細胞非何傑金氏淋巴瘤。

在所有癌症中,淋巴瘤算是治愈率最高的惡性腫瘤,只要儘早治療,與看診的血液腫瘤科醫師好好配合,即使是末期淋巴瘤,將會有治愈的可能。(39健康網社區 )

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