如何“殲滅”惡性淋巴瘤
2009-06-09 14:07:29 華夏經緯網
近20年來何傑金氏病的藥物治療有了很大進步，最主要是由於治療策略上的改進和有效聯合化療方案的增多。目前多數研究單位對Ⅲ～Ⅳ期何傑金氏病的治愈率已超過50%。 在我國惡性淋巴瘤雖相對少見，但近年來新發病例逐年上升，每年至少超過25000例，而在歐洲、美洲和澳大利亞等西方國家的發病率可高達11/10萬～18/10萬，略高於各類白血病的總和。
(一)治療原則
1.何傑金氏病的治療原則
(1)ⅠA、ⅡA期：以放射治療為主，如有大的縱隔腫塊，應採用化療與放療綜合;病理為淋巴細胞消減型，應用全淋巴結放射。
(2)ⅡB期：一般採用全淋巴結放射，也可單用聯合化療。
(3)Ⅲ1A：單純放射治療。
(4)Ⅲ2A期：放射與化療綜合治療。
(5)ⅢB期：單用化療或化療加放療。
(6)Ⅳ期：單用化療
2.非何傑金氏淋巴瘤的治療原則
(1)低度惡性：點I、Ⅱ期：大多采用放療，放療後應用化療不能解決數年後仍復發的問題。點Ⅲ、Ⅳ期：大多采用化療。
(2)中度惡性：I期病人可單用放療。Ⅱ期以上採用以阿黴素為主的化療方案。
(3)高度惡性：淋巴母細胞型淋巴瘤，採用白血病樣治療方案。
3.手術作為治療手段的惡性淋巴瘤適應症很局限，而且治愈率也低，常需輔以放療或化療。
(二)外科治療
1.胃腸道惡性淋巴瘤的手術治療
原發性胃腸道惡性淋巴瘤應強調手術治療。可明確病變部位、切除病變組織和制訂治療計劃，淋巴瘤的切除率較癌腫要高。胃淋巴瘤可行胃次全切除，全胃切除應慎用。腸道淋巴瘤則可切除局部病灶腸管及相應係膜。對於切除不盡的瘤體，可于術中置銀夾固定，以便術後放療。
2.泌尿生殖系統惡性淋巴瘤的手術治療
原發于腎臟、膀胱、睪丸、卵巢和子宮等器官的惡性淋巴瘤均宜早期手術切除，術後再給放療或化療。
3.脾臟惡性淋巴瘤的手術治療
原發于脾臟的惡性淋巴瘤很少見。術前與其他脾腫瘤較難鑒別，術後病理回報可以確診。I～Ⅱ期病例單純手術切除5年生存率為40%，若術後輔以化療或放療可提高到60%。
(三)化學治療
1.何傑金氏病的化療：
近20年來何傑金氏病的 藥物 治療有了很大進步，最主要是由於治療策略上的改進和有效聯合化療方案的增多。目前多數研究單位對Ⅲ～Ⅳ期何傑金氏病的治愈率已超過50%。單藥對何傑金氏病的療效一般在40%～70%。值得重視的是某些 藥物 單用也能取得完全緩解，如HN2的完全緩解率為13%、CTX為12%、PCB(甲基芐肼)為38%，VCR為36%、VLB(長春花鹼)為30%，但療效很少能超過半年以上。
聯合化療主要適用於ⅠB、ⅡB、Ⅲ2A、ⅢB、Ⅳ期及縱隔大腫塊的病例。應用的最廣泛方案是氮芥(M)、長春新鹼(O)、甲基芐肼(P)、強的松(P)，簡稱MOPP方案。要獲得最佳治療效果， 藥物 必須足量並按規定時間給予。儘管2～3個週期治療後大多數病人已達完全緩解，通常仍要治療6個週期。獲得完全緩解後無論如何也應再治療2週期。近年來的研究表明，最有效的聯合化療方案為按照MOPP構成原則組成的阿黴素(A)、博萊黴素(B)、長春花鹼(V)加氮烯咪胺(D)，簡稱ABVD方案。此方案的完全緩解率為75%，與MOPP方案無交叉耐藥性，對MOPP無效的病例用ABVD方案治療75%～80%可緩解。常用聯合化療方案見表29-2和29-3。
2.非何傑金氏淋巴瘤的化療
目前還沒有很成熟的治療NHL的首選化療方案。由於NHL的組織學類型複雜，病人個體的差異也很大，因此在選擇治療方案時對於腫瘤的惡性程度、發病部位、病人的一般狀況。如：年齡、有無全身症狀及骨髓功能是否健全等因素都應考慮到。
(1)低度惡性淋巴瘤的治療：這類淋巴瘤病情緩和、病程綿長，宜選用較緩和的化療方案，對Ⅲ、Ⅳ期低度惡性淋巴瘤可選用多藥聯合方案。特別是初治病人一定要爭取達到完全緩解或部分緩解，還要避免不必要的治療、以防止和減少遠期毒性或骨髓抑制。常用的化療方案有COP、COPP、CHOP方案。
(2)中度惡性淋巴瘤的治療：可佔NHL的60%，在西方國家大部分為B細胞來源，但可有20%為T細胞來源，這些病人有時被稱之為“周圍T細胞淋巴瘤”。多數學者認為，影響進展性NHL預後的重要因素有：病人的一般情況，腫塊是否超過10cm，多處結外器官受侵、B症狀等。年齡也是影響預後的因素，可能與對治療的耐受性有關。對中度惡性的非何傑金淋巴瘤的治療目前意見比較一致。可選用的方案有COP、COPP或MOPP、CHOP等。一般完全緩解率在50%～80%。對於瀰漫性組織細胞型，CHOP、COMA或COMLA方案的療效較好。
(3)高度惡性淋巴瘤的治療：這組病人的治療相當困難，化學治療對 兒童 病人療效較好，有效率可達85%～95%，但多在1年內復發。免疫母細胞淋巴瘤是一預後差的亞型，好發于 兒童 及年輕人，中位年齡為24.5歲，男女之比可高達2.5～5：1。淋巴母細胞型淋巴瘤縱隔侵犯發生率高達42%，最後約50%轉為白血病。目前常採用與急性白血病相似的方案來治療此病，即積極的誘導治療、鞏固治療、早期中樞神經系統預防以及長期維持治療。
小無裂細胞淋巴瘤可以是Burkitt淋巴瘤或非Burkitt淋巴瘤。成人中小無裂細胞比瀰漫型大細胞淋巴瘤更少見，較好的化療方案為COM和COMP方案。
(四)放射治療
1.何傑金氏病的放射治療
放射治療原則除根據分期而定外，還要考慮病變的部位、病理、年齡等因素。若ⅠA病人病灶位於右上頸，因膈下侵犯機會較少，可單用斗篷野;如病灶位於左頸，因膈下侵犯多見，故照射範圍除斗篷野外，至少還要包括腹主動脈旁和脾臟。又如在ⅠB、ⅡB中，如病理屬於混合細胞型或淋巴細胞缺乏型，則在用全淋巴區照射後最好加用化療。對於年齡小于10歲或大於60歲的病人，因對放射耐受差，放射野不宜太大，一般多采用局部照射。
(1)腫瘤根治劑量：上海醫科大學腫瘤 醫院 採用的腫瘤根治劑量是45Gy/6周;對腫瘤較大、退縮慢，可把局部劑量提高到50Gy左右。
(2)預防照射：十多年來根據Rosenberg-Kaplan假設認為腫瘤是單中心發生的，主要沿鄰近淋巴結轉移，因此放射治療不僅要包括臨床發現腫瘤的區域，而且要對鄰近部位淋巴結區域進行預防照射，這種觀點的改變，使何傑金氏病的治療效果有了顯著的提高。
(3)放射線的選擇：目前多采用60Co或4～8MeVX線。
2.非何傑金氏淋巴瘤的放射治療
(1)腫瘤的根治劑量及放療原則：非何傑金氏淋巴瘤的最適劑量，不像何傑金氏病那樣明確，諸多的臨床報道所採用的劑量亦很不統一。對於瀰漫型非何傑金氏淋巴瘤，可給予40～50Gy/5～6周，對於濾泡型可以酌減，尤其原發于淺表淋巴結。但對於瀰漫型組織細胞型，因對放射不敏感，易發生局部復發，局部控制量應50～60Gy。若巨大腫塊或照射後殘留，局部追加劑量5～10Gy。對於原發于頭頸部的可給予45～55Gy。
(2)結內型非何傑金氏淋巴瘤的放射治療：根據組織學上的預後好差和分期不同，其放療原則為：點預後好I、Ⅱ期：大多采用單純放療，主張採用累及野照射，不一定採用擴大野照射。點預後好，Ⅲ、Ⅳ期：大多采用化療。若治療前病灶大於7～10cm或化療後病灶不能全消的患者，可以加用局部放療。點預後差，I、Ⅱ期：採用強烈聯合化療加累及野照射，放療後再加聯合化療。點預後差，Ⅲ、Ⅳ期：本型淋巴瘤發展較快，故應早期用強烈化療，病灶若不易全消，可以再補充局部放療。
(3)結外型非何傑金氏淋巴瘤的放射治療：原發于咽淋巴環的早期病例可用放射治療來控制，放射治療應包括整個咽淋巴環及頸淋巴結，一般給予腫瘤量40～60Gy，原發于鼻腔的病灶，照射野包括鼻腔及受侵犯的副鼻竇，預防照射鼻咽，以鼻前野為主野，二耳前野為副野，腫瘤根治劑量為55Gy/5～6周，預防劑量為40～45Gy;原發于上頜竇的病灶，設野同上頜竇癌，較上領竇癌照射範圍大些，腫瘤根治量55Gy/5～6周，放療後不作手術治療，腹腔原發性惡性淋巴瘤的單純放射治療效果較差，多與手術或化療聯合應用。放射治療技術因病變部位而異，可行全腹腔照射、局部區域性照射及腫瘤區照射。其適應症為：點根治性手術，腫瘤侵犯漿膜或有區域淋巴結受累。點根治性手術，為多中心病灶，或腫塊直徑>7cm。點切緣有腫瘤或有周圍臟器的直接侵犯。點術後局部復發。其放射劑量，大多數作者認為在25Gy～50Gy，而以35Gy以上較好。預防量一般要在30Gy以上，治療量一般要在40Gy以上，劑量過低，達不到預防和治療作用。（39健康網社區）
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腫瘤中淋巴瘤治愈率最高
2009-06-09 14:12:08 華夏經緯網
淋巴瘤主要起源於身上的淋巴結，包括我們表面摸得到的頸部、腋下、腹股溝的淋巴結，以及在身體內部、胸部縱隔腔或腹部主動脈兩側的淋巴結，一直到腹股溝的淋巴結，也有少數淋巴瘤是發生在淋巴結以外的其他器官，如胃、口咽、鼻腔等的淋巴組織，大約佔所有淋巴瘤的5~10%。
淋巴瘤依據病理上形態，主要分為兩種，一是「何傑金氏淋巴瘤」，另一種是「非何傑金氏淋巴瘤」。這兩種疾病在東西方國家，比例有所不同;在東方國家包括日本、中國大陸，都是以非何傑金氏淋巴瘤為多，在台灣90%以上為非何傑金氏淋巴瘤。
近幾年來醫藥資訊的發達，讓國人對於癌症的認知增加，同時對於身上有異常增大的淋巴結也提高警覺性，也促成淋巴瘤的發生率急速增加，當前已經名列台灣癌症死亡率排行榜的前10名。
要確定淋巴結腫大是否就是惡性的淋巴瘤，第一步一定得經過組織切片，由血液病理專家來證實，並確認為何種淋巴瘤。
在惡性度上又分為低度、中度、高度，然後再經過血液腫瘤科醫師對於淋巴瘤做臨床分期，淋巴瘤主要治療方案是化學治療，並非是手術切除治療。第一期或是第二期可採取化學治療加上局部放射線治療，第參期或是第四期必須接受全身性的靜脈化學治療。
在非何傑金氏淋巴瘤當中，以B細胞瀰漫性大細胞淋巴瘤 (Diffuse Large B-Cell Lymphoma，DLBCL) 最為常見，約佔所有淋巴瘤中的35%。
由於90%的非何傑金氏淋巴瘤的B細胞上會有CD-20表面抗垣的表現，現今發展出生物製劑治療，也就是所謂的標靶治療，為抗CD-20的單株抗體製劑 Rituximab (商品名: Mabthera莫須瘤)，是利用與CD-20表面抗垣結合，引起體內免疫反應，達到消滅淋巴瘤細胞的目的。這種標靶治療的另一個好處是，不傷及無辜的正常細胞，也因此減少病人的不適感。
在國外大規模的研究報告中指出，標靶治療合併常規化學處方，可以大幅提高整體緩解率、存活率及延長存活期。完全緩解率約可達百分之五十以上，而將近九成的病患其腫瘤則有明顯的縮小，對於第一期或第二期淋巴瘤的預後也因此有顯著的進展，5年存活率可以有80~90%, 第參期或是第四期的五年存活率則有30~50%。
莫須瘤這類的標靶治療藥物也獲得健保核準，適用於並用常規化學治療CHOP或其他化學療法用於CD20抗垣陽性的B瀰漫性大細胞非何傑金氏淋巴瘤。
在所有癌症中，淋巴瘤算是治愈率最高的惡性腫瘤，只要儘早治療，與看診的血液腫瘤科醫師好好配合，即使是末期淋巴瘤，將會有治愈的可能。（39健康網社區 ）
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